Cure de pseudarthrose

On définit l’absence de consolidation au-delà de 6 mois après la fracture par le terme de pseudarthrose. Une absence de consolidation après un délai suffisant (2 fois le délai normal soit en général 3 mois) et avant 6 mois est nommée retard de consolidation.

La pseudarthrose est responsable de douleurs à l’appui, et d’une mobilité persistante du foyer de fracture.

On peut classer les pseudarthroses selon leur cause infectieuse (septique) ou non infectieuse (aseptique) :

• La pseudarthrose est dite septique si une cause infectieuse (bactérie) est à l’origine de l’absence de consolidation. Une symptomatologie clinique de type infectieuse peut être retrouvée (fièvre, rougeur, chaleur de la peau au niveau du foyer de fracture) mais son absence ne garantit pas que la pseudarthrose soit aseptique. Des examens paracliniques seront tout de même réalisés à la recherche d’une origine septique dans tous les cas.

• La pseudarthrose est dite aseptique si la cause est autre qu’une cause infectieuse. Ces autres causes peuvent être : le défaut de réduction du foyer de fracture, l’existence d’une ouverture cutanée, le dépériostage (retrait du périoste, couche superficielle de l’os impliquée dans la consolidation d’un foyer de fracture) important, des sollicitations mécaniques trop importantes comme une remise en charge trop précoce, le tabagisme actif, nécrose osseuse.

On parle de pseudarthrose aseptique atrophique quand il y a une absence de cal osseux (Figure 1). Ce phénomène est retrouvé en cas d’absence de vascularisation suite par exemple à un dépériostage trop agressif lors de la chirurgie ou un écart entre les fragments trop important, ou un fragment osseux dévascularisé.

On parle de pseudarthrose aseptique hypertrophique quand il y a un élargissement des extrémités osseuses par appositions périostées (production d’os à partir du périoste, couche superficielle de l’os). Il existe une image radiologique en patte d’éléphant (Figure 2). Les cals osseux (bouts d’os formés transitoirement lors de la cicatrisation des fractures) ne peuvent pas fusionner. Elle est due à une mobilité résiduelle du foyer due à une ostéosynthèse instable (le matériel posé n’est pas suffisant pour stabiliser les fragments osseux).

• En cas de lésion infectieuse, la prise en charge est médico-chirurgicale avec exérèse (extraction chirugicale) des tissus infectés et de l’os mort (nécrosé), changement de l’ostéosynthèse et reconstruction osseuse (par greffe) le tout sous traitement antibiotique probabiliste puis secondairement adapté au germe retrouvé dans les prélèvements prélevés lors de l’opération.

• En cas de pseudarthrose aseptique, il faut dans un premier temps s’attacher à déterminer la cause de la pathologie. Les facteurs affectant la consolidation (cf. supra) doivent être pris en compte pour garantir une prise en charge optimale, par exemple un arrêt de l’intoxication tabagique est capital dans la prévision d’une reprise chirurgicale, équilibrer un diabète. La consolidation peut également être obtenu par l’injection dans le foyer de pseudarthrose de moelle osseuse autologue (provenant du patient) qui apporte des cellules souches capables de produire de l’os. Ce n’est qu’en cas d’échec de ce type d’injection qu’il va être possible de proposer un traitement chirurgical qui consiste en une modification de l’ostéosynthèse (après analyse des causes de l’échec) pour restabiliser le foyer et relancer la consolidation osseuse par exemple par un apport de tissu osseux par autogreffe ou encore en mettant un clou avec alésage.

• Une greffe peut être nécessaire pour combler la perte de substance osseuse. Si la greffe provient du même patient, on parle d’autogreffe. En général, on prélève cette greffe sur le bassin, le coude ou le poignet. Si la greffe vient d’un autre patient donneur, on parle d’allogreffe.

• Le temps de consolidation normal est de 3 mois pour une fracture diaphysaire (milieu de l’os), il est plus long en cas de cure de pseudarthrose avec greffe, plutôt autour de 6 mois.

En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie (risques cardiaques, neurologiques, généraux), notons quelques risques plus spécifiques à cette chirurgie :

• Il est possible que la zone opérée saigne après l’intervention et qu’il se forme un hématome. En fonction de l’importance du saignement, une évacuation de l’hématome ou une transfusion peuvent s’avérer nécessaires.
• La survenue d’une nouvelle infection, bien que rare (5% des interventions), est une complication sévère puisqu’elle peut nécessiter le changement de la prothèse (et donc plusieurs chirurgies) ainsi qu’un traitement antibiotique de longue durée. Quand elle est détectée rapidement, un simple lavage de la prothèse et une mise sous antibiotiques peuvent être suffisants.
• Les nerfs qui entourent le foyer peuvent être accidentellement blessés. Cette complication exceptionnelle peut occasionner une douleur, une perte de la sensibilité de certaines parties de la cuisse et des troubles de motricité du membre atteint.
• Des caillots de sang solidifié peuvent se former et se coincer dans les veines de la jambe occasionnant une phlébite voire une embolie pulmonaire. Afin de prévenir cette complication, un traitement anticoagulant est prescrit.
• Une re-fracture peut survenir, le plus souvent à l’occasion d’un traumatisme.
• Une absence de consolidation malgré la chirurgie donc récidive de la pseudarthrose.
• Rupture de matériel, si l’os ne consolide pas, le matériel peut casser à force d’être trop sollicité.
• Douleur sur les sites de prélèvement des greffes.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.