Fracture bimalléolaire (cheville)


Qu’est-ce que la fracture bimalléolaire ?

La cheville est une articulation constituée du tibia, de la fibula (péroné) et du talus (os du pied). Ce complexe articulaire peut être assimilé à un tenon (talus) et une mortaise (tibia et fibula). La mortaise est constituée par les deux malléoles et du pilon tibial. Le tibia forme la malléole interne (bosse à l’intérieur de la cheville) et la fibula la malléole externe (boss à l’extérieur).

C’est la 3ème urgence fracturaire la plus fréquente. Elle touche les personnes âgées du fait de leur fragilité osseuse (ostéoporose, lors de chutes notamment). L’entorse de cheville est rarissime chez le sujet âgé. Chez les jeunes, la fracture survient lors d’un traumatisme à haute intensité (accident de la voie publique, sport violent). En règle générale, ce traumatisme survient lors d’une torsion de cheville.

L’articulation de la cheville est maintenue par de nombreux ligaments et la membrane interosseuse, ces éléments peuvent aussi être touchés dans ces traumatismes.

Le patient peut entendre un craquement ou sentir sa cheville se déboiter lors de l’accident.

L’appui du pied au sol est impossible avec une impotence fonctionnelle totale. Dans l’heure suivant le traumatisme, un hématome au niveau des deux malléoles peut survenir.

Pourquoi une opération ?

Il est possible de ne pas opérer, cela s’appelle un traitement orthopédique. Ce type de traitement ne permet pas une réduction optimale de la fracture, de plus il expose à un risque majoré de déplacement secondaire.

Le traitement chirurgical est le traitement de référence dans les fractures bimalléolaires. Ce type de fracture est une urgence chirurgicale. La chirurgie permet une bonne réduction articulaire ainsi qu’une bonne fixation des fractures permettant la rééducation précoce. Cela limite la raideur articulaire post traumatique.

 

Traitement orthopédique :

Il est utilisé pour des patients avec des fractures stables non déplacées (ce qui est rare). Une surveillance radiographique est plus fréquente due au possible déplacement secondaire. L’immobilisation est réalisée avec un plâtre cruropédieux relayé par une botte pour une durée de 45 jours à 3 mois suivant la consolidation osseuse.

 

Traitement chirurgical :

Le type d’anesthésie est choisi avec le médecin anesthésiste. Il peut s’agir d’une anesthésie loco-régionale (seuls les nerfs du pied et de la cheville sont anesthésiés) ou d’une anesthésie générale. Cette chirurgie peut s’effectuer en ambulatoire (1 journée d’hospitalisation) ou sur une courte hospitalisation selon le patient et l’état de la peau.

Une double incision est réalisée en regard des deux malléoles.

Habituellement, une réduction ainsi qu’une stabilisation par fixation interne (ostéosynthèse) est réalisée. L’ostéosynthèse a pour objectif d’assurer une contention interne après réduction de la fracture pour diminuer le risque de déplacement. Les fractures sont fixées par du matériel d’ostéosynthèse (vis, broche, plaque, clou).

Sur la radio ci-dessous, utilisation d’une ancre sur la malléole interne (tibia) pour raccrocher les ligaments, et de plaque vissée pour la malléole externe (fibula).

L’intervention dure 45 à 75 minutes habituellement.

Les suites de l’opération :

Un traitement antalgique est prescrit ainsi que des anticoagulants. Des bilans radiographiques seront à réaliser afin de surveiller la consolidation osseuse. Des soins de pansements sont à réaliser tous les 2 à 5 jours jusqu’à cicatrisation.

Une immobilisation post-opératoire (attelle plâtrée) est nécessaire pendant environ 6 semaines avec mise en décharge du membre inférieur, l’appui est le plus souvent interdit.

La rééducation débute ensuite avec reprise progressive de l’appui afin de remuscler la cheville. Une botte peut parfois être prescrite. La durée de l’arrêt de travail varie en fonction du type d’activité professionnelle. Reprise du sport une la fois la cheville consolidée.

L’œdème (gonflement) peut persister souvent plus de 4 à 6 mois. Le glaçage est important pour diminuer la douleur et limiter l’œdème.

L’ablation du matériel d’ostéosynthèse est à discuter avec votre chirurgien. Elle peut vous être proposée en cas de gêne, une fois que la consolidation osseuse est satisfaisante. Plus d’une fois sur 2 le matériel ne gêne pas et ne nécessite pas d’intervention de retrait de matériel.

Contrôle clinique et radiographique à J15 et J45 avec votre chirurgien.

Quels sont les risques et les complications ?

Il est fortement conseillé d’arrêter le tabac pendant les 6 semaines minimum suivant l’intervention car il augmente le taux d’infection et le risque de phlébite.

En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, il existe des risques liés à l’ostéosynthèse. Pour cela cliquez sur le lien de la fiche correspondante.

L’ensemble des complications est détaillé sur cette page.

Questions fréquentes des patients :
  • Que faire en cas de température ou d’anomalie sur ma cicatrice ?

Si vous présentez une température élevée (= fièvre) ce peut être le signe d’une éventuelle infection. Si votre cicatrice, lors des pansements, est rouge, inflammatoire ou présente un écoulement, il faut consulter le plus rapidement possible votre chirurgien, qui saura vous conseiller et mettre en œuvre les traitements adaptés (lavage et antibiotiques). Il ne faut pas prendre d’antibiotique sans l’avis de votre chirurgien ou de son équipe.

  • Que faire si je ressens une douleur du mollet ou une oppression respiratoire ?

Ces signes peuvent être liés à l’existence d’un caillot dans une veine (= phlébite) ou à une migration de ce caillot vers le poumon (embolie pulmonaire) avec des conséquences possibles graves. Le risque est plus important si en fonction de l’opération réalisée vous n’avez pas le droit de poser le pied au sol : dans ce cas votre chirurgien vous aura prescrit des médicaments (anticoagulants) de protection. Même avec ces traitements le risque n’est pas nul et ces signes doivent vous alerter. Vous devez consulter en urgence.

  • Le plâtre me serre, que dois-je faire ?

Si le plâtre vous serre, devient douloureux, si les orteils deviennent bleus et/ou insensibles, il ne faut pas attendre. Il faut revoir votre chirurgien, ou vous rendre aux services des urgences de l’établissement qui vous a pris en charge initialement.

  • Que faire si mon pied ou ma cheville redevienne douloureux ou s’il augmente de volume (= œdème) ?

L’œdème est un signe très fréquent et le plus souvent non pathologique, il faut surélever la jambe et bien mettre de la glace sur le devant de l’attelle pour diminuer les hématomes. Dans certains cas et s’il est associé à une forte douleur, ce peut être le signe d’une anomalie au niveau de la cicatrisation ou sur l’os (déplacement du matériel d’ostéosynthèse par exemple), dans ce cas consulter en urgence.