Prothèse de hanche douloureuse

Prothèse de hanche douloureuse inexpliquée : que rechercher ? Approche diagnostique et résultats.

Cette page est extraite d’une article scientifique rédigé par les chirurgiens du service de chirurgie de chirurgie orthopédique du CHU de Clermont-Ferrand dont voici le lien original :

source : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877051721002756

Le but de cet article est d’expliquer les causes des douleurs sur prothèse de hanche totale ou intermédiaire. Il s’agit bien souvent de situations complexes, n’hésitez pas à nous consulter pour avoir plus d’élément et que nous puissions essayer d’expliquer vos douleurs et déterminer si une reprise chirurgicale de votre prothèse de hanche est nécessaire.

La durée de vie des prothèses articulaires est variable en fonction de nombreux paramètres qui sont expliqués dans cette page: lien.

Résumé

Résumé

Introduction:

L’identification de la source de la douleur est primordiale pour déterminer le traitement approprié et garantir un résultat positif en termes de gestion et de soulagement de la douleur. La difficulté est que chaque chirurgien a sa propre façon de voir le problème et il n’y a pas de consensus pour l’évaluation de ces patients.

Hypothèse:

L’hypothèse de l’étude était qu’il est possible de trouver la cause de la douleur dans la plupart des cas.

Patients et méthodes:

Tous les patients consultant pour une arthroplastie de hanche douloureuse inexpliquée ont été inclus et ont suivi un arbre décisionnel pour évaluer la cause de la douleur. Le critère de jugement principal était le diagnostic final. Les critères d’évaluation secondaires étaient : la comparaison des sous-groupes entre les causes principales et l’évaluation des facteurs de risque.

Résultats:

201 hanches chez 194 patients ont été incluses comme prothèse de hanche douloureuse inexpliquée à 6 mois postopératoire. Le diagnostic final comportait des douleurs périarticulaires dans 53 cas (26,4 %) : 40 cas de bursite trochantérienne, 5 de tendinite iliopsoas, 5 de déficit abducteur, 1 de tendinite de la tubérosité ischiatique et 2 d’ossification hétérotopique ; douleur projetée chez 49 (24,4 %) : 45 cas de rachialgie avec ou sans neuropathie, 3 de gonarthrose et 1 de neuropathie métabolique ; usure dans 40 cas (19,9%), concernant le polyéthylène ; descellement en 20 cas (10,0 %) : 8 du composant fémoral et 12 de la cupule ; problèmes de matériels dans 17 (8,5 %) : 13 trunionosis et 4 métalloses sur implants métal-métal ; pas de diagnostic dans 7 hanches (3,5 %) ; infection chez 6 patients (3,0 %), toutes chroniques ; instabilité sans véritable luxation chez 3 patients (1,5 %) ; mauvais placement pour 3 patients (1,5 %), tous pour inégalité de longueur de membre inférieur ; fracture chez 2 patients (1,0 %) : 1 grand trochanter et 1 branche ilio-ischio-pubienne ; syndrome douloureux régional complexe chez 1 patient (0,5 %).

Discussion:

A notre connaissance, il s’agit de la première étude sur les causes des prothèses de hanche douloureuses en pratique clinique, qu’elles conduisent ou non à une reprise. Une approche systématique est nécessaire pour trouver la cause de la douleur : examen physique, évaluation radiographique et études de laboratoire. Il est important de comprendre la douleur afin de pouvoir la traiter de manière appropriée. La chirurgie de reprise peut parfois aider – mais le pire est d’aggraver la situation du patient.

Niveau de preuve : niveau 4, étude rétrospective

Mots-clés : prothèse douloureuse ; arthroplastie de la hanche; Douleur à la hanche; arthroplastie totale de hanche; révision de la hanche

Introduction

L’arthroplastie totale de la hanche (PTH) est une technique courante pour la prise en charge chirurgicale de la maladie dégénérative de la hanche (arthrose) et a été qualifiée d’opération du siècle [1]. Plus de 150 000 PTH sont réalisées chaque année en France [2]. La satisfaction dépend principalement des attentes du patient [3]. En raison du nombre croissant de patients et de la variété des prothèses et des modalités de fixation disponibles pour le chirurgien, l’évaluation des patients porteurs d’un implant d’arthroplastie douloureux peut être très difficile. Le nombre croissant de patients qui subissent plusieurs reprises chirurgicales complique encore l’évaluation des implants douloureux [4]. L’identification de la source de la douleur est primordiale pour déterminer le traitement approprié et garantir un résultat positif en termes de prise en charge et de soulagement de la douleur [4,5]. Une prothèse douloureuse peut entraîner des problèmes économiques lorsqu’une reprise est nécessaire [6], mais cela ne concerne heureusement pas tous les patients.

La difficulté est que chaque chirurgien a sa propre façon de voir le problème et il n’y a pas de consensus pour l’évaluation de ces patients. Il est souvent difficile d’évaluer un patient à qui on avait promis de ne plus ressentir de douleur après la chirurgie, mais qui n’est pas satiafait. Bien que les raisons de remplacement de prothèse soient bien connues et bien décrites [7] et que les raisons de prothèse douloureuse soient également bien connues [8–10], il n’y a pas eu d’études sur la répartition des causes chirurgicales et non chirurgicales de prothèse douloureuse dans la vie quotidienne.

Le présent article porte sur l’évaluation des PTH douloureuses inexpliquées et fournit des résultats cliniques après application d’un arbre décisionnel pour les prothèses totales de hanche douloureuses.

L’hypothèse de l’étude était qu’il est possible de trouver la cause de la douleur dans la plupart des cas.

Matériel et Méthodes

Une étude rétrospective monocentrique a revu l’ensemble des 1 130 consultations sur les prothèse de hanche réalisées entre le 1er avril 2017 et le 31 juillet 2018 dans notre centre. Tous les patients consultant pour une prothèse de hanche douloureuse inexpliquée ont été inclus. Les patients souffrant de douleurs de cause connue, comme une luxation, une fracture ou une infection, ont été exclus, ainsi que les cas de prothèse douloureuse dans les 6 premiers mois après la dernière intervention chirurgicale.

Les patients ont été caractérisés en termes de côté, de sexe et d’indice de masse corporelle (IMC). Les comptes rendus opératoires antérieurs ont été analysés pour l’étiologie de la première prothèse, la date de la chirurgie, les révisions et les raisons. Les données comprenaient en outre si la hanche avait été opérée par un autre chirurgien, la date de l’examen clinique et les caractéristiques de la douleur : type, variation quotidienne et intensité de la douleur, et périodes sans douleur. La mobilité, la capacité à marcher et le niveau d’activité de Devane ont été évalués.

Toutes les hanches ont suivi l’arbre de décision illustré à la figure 1 pour évaluer la cause de la douleur. Cet arbre de décision était basé sur les recherches de Lanting [11].

Figure 1: Arbre décisionnel

Les diagnostics finaux et toute reprise après diagnostic ont été enregistrés.

Les données démographiques des patients ont ensuite été analysées en fonction de la cause.

Le critère de jugement principal était le diagnostic final. Les critères d’évaluation secondaires étaient de trouver une caractéristique du patient pouvant expliquer une cause de la douleur avec une comparaison de sous-groupes entre les causes principales et une évaluation des facteurs de risque. Nous avons également comparé la cause selon la chirurgie primaire et de révision.

Les statistiques ont été calculées avec Excel™ 2017 (Microsoft, Redmond, WA, USA). Les résultats ont été exprimés en nombres et en pourcentage pour les données catégorielles et en moyenne ± écart type (gamme) pour les données continues. Les variables quantitatives ont été comparées entre les groupes à l’aide du test t de Student pour les variables continues. L’analyse de la variance pour les données qualitatives ou catégorielles a utilisé le test du chi carré (ou le test exact de Fisher lorsque cela n’était pas possible selon le critère de Cochran de 1954 selon lequel toutes les classes doivent avoir une valeur théorique non nulle et que 80 % des classes doivent avoir des valeurs théoriques ≥5). Il n’y avait pas de données manquantes et toutes les hanches ont été analysées. Le seuil de significativité a été fixé à p<0,05.

Résultats

Sur les 1 130 consultations examinées, 384 avaient une prothèse douloureuse de hanche ou de genou, 313 avaient une prothèse de genou ou de hanche douloureuse inexpliquée et 201 hanches chez 194 patients étaient incluses dans une prothèse de hanche douloureuse inexpliquée à 6 mois postopératoire. Les 71 hanches et genoux douloureux exclus étaient 47 hanches de cause connue dont 12 luxations, 2 fractures, 11 infections et 21 recul de moins de 6 mois. 93 hanches (46,3 %) étaient droites. 122 hanches (60,7 %) étaient des hanches féminines. L’IMC moyen était de 30,0 ± 6,0 (15,3 à 49,7).L’intervalle moyen entre la dernière intervention chirurgicale et l’examen clinique était de 113,7 ± 83,2 mois (6,1 à 325,8).

Les diagnostics finaux comprenaient :

  • des douleurs périarticulaires chez 53 (26,4 %) : 40 cas de bursite trochantérienne, 5 de tendinite ilio-psoas, 5 de déficit abducteur, 1 de tendinite de la tubérosité ischiatique et 2 d’ossification hétérotopique ;
  • douleur projetée chez 49 (24,4 %) : 45 cas de rachialgie avec ou sans neuropathie, 3 de gonarthrose et 1 de neuropathie métabolique ;
  • usure à 40 (19,9 %), dans le liner polyéthylène ;
  • descellement sur 20 (10,0 %) : 8 du composant fémoral et 12 de la cupule ;
  • des problèmes matériels dans 17 (8,5 %) : 13 de tourillonose, et 4 de métallose dans les implants métal sur métal ;
  • pas de diagnostic sur 7 hanches (3,5 %) ;
  • infection chez 6 (3,0 %), toutes chroniques ;
  • instabilité sans réelle luxation chez 3 (1,5 %) ;
  • mauvais placement dans 3 cas (1,5 %), tous pour écart de longueur de jambe ;
  • fracture sur 2 (1,0 %) : 1 grand trochanter et 1 branche ilio-ischio-pubienne ;
  • syndrome douloureux régional complexe chez 1 (0,5 %).

138 hanches (68,7%) n’ont pas été reprises après diagnostic, 63 (31,3%) ont été reprises : 55 (27,4%) dans notre centre et 8 (3,9%) ailleurs.

Les types de douleur comprenaient des brûlures dans 83 hanches (41,3%), des douleurs aiguës dans 12 (6,0%) et profondes dans 106 (52,7%). La variation quotidienne était mécanique pour 127 hanches (63,2 %), inflammatoire pour 9 (4,5 %) et la douleur était constante pour 65 (32,3 %). La douleur était la même que la douleur préopératoire pour 9 hanches (4,0 %) et différente pour 192 (95,5 %). Pour 104 hanches (51,7 %) le niveau de douleur était faible (EVA de 1 à 3), pour 86 (42,8 %) modéré (EVA de 4 à 6) et pour 11 (5,5 %) élevé (EVA de 7 à 9) ; il n’y avait pas de hanches très douloureuses (EVA 10). 37 (18,4 %) hanches n’ont pas eu de période sans douleur après la dernière intervention chirurgicale et 164 (81,6 %) ont eu une période sans douleur, à une moyenne de 9,3 ± 6,5 ans (1,0 à 28,0). Le score HOOS moyen était de 55,6 ± 20,9 (0 à 100).

La flexion dépassait 90° pour 186 hanches (92,5 %), était comprise entre 70° et 89° pour 12 (6,0 %) et entre 50° et 69° pour 3 (1,5 %). La marche a été impossible dans 1 cas (0,5 %), a nécessité deux béquilles dans 8 (4,0 %), deux cannes dans 2 (1,0 %), une canne permanente dans 26 (12,9 %), une canne la plupart du temps dans 56 (27,9 %), une canne pour les longues marches ou les épisodes de boiterie chez 97 (48,3 %), et aucune aide (marche normale) chez 11 (5,5 %). Le niveau d’activité de Devane était de 1 hanche sur 3 (1,5 %), 2 sur 63 (31,3 %), 3 sur 92 (45,8 %), 4 sur 37 (18,4 %) et 5 sur 6 (3,0 %).

L’analyse en sous-groupes par cause distingue 7 sous-groupes. Les comparaisons portaient sur les taux de diagnostic établi, d’infection, de descellement, d’usure, de douleur périarticulaire, de problèmes matériels et de douleur projetée ; les autres sous-groupes n’ont pas été comparés en raison de leur faible nombre, empêchant la représentativité et une analyse statistique significative. Le principal résultat de l’analyse des sous-groupes était que les hanches sans diagnostic étaient plus jeunes lors de la première et de la dernière intervention chirurgicale et avaient des scores HOOS et SF-12 inférieurs. Les hanches infectées avaient un IMC plus élevé. Les hanches avec usure étaient plus jeunes lors de la première et de la dernière chirurgie, et avaient des intervalles plus longs entre les chirurgies. Ils avaient le plus souvent une période sans douleur, qui était d’ailleurs plus longue. Ils étaient plus souvent masculins. Leur douleur était plus profonde et ressemblait moins à une brûlure. Ils avaient des scores HOOS plus élevés. Les hanches souffrant de douleurs périarticulaires étaient plus âgées lors de la première intervention chirurgicale, avaient subi moins de procédures de révision antérieures et avaient des intervalles plus courts entre la dernière intervention chirurgicale et l’évaluation de l’étude. Leur douleur était plus souvent brûlante et moins souvent profonde ; la variation journalière était plus souvent d’origine mécanique et moins souvent inflammatoire ou avec douleur constante. Le niveau de douleur était plus élevé. Les scores HOOS étaient plus élevés. Les hanches avec des problèmes matériels avaient plus de douleurs constantes et moins souvent des douleurs mécaniques. Les hanches avec douleur projetée étaient plus âgées lors de la dernière chirurgie et avaient des périodes sans douleur plus courtes après la chirurgie. Le type de douleur était plus souvent aigu et le niveau de douleur était plus faible.

La figure 2 montre le temps d’apparition des différentes causes, mettant en lumière quelles causes peuvent être trouvées à quel intervalle et dans quelle proportion par rapport aux autres causes. Elle montre que les douleurs précoces sont plus susceptibles d’être périarticulaires, les douleurs à moyen terme plus susceptibles d’être projetées et les douleurs tardives plus susceptibles d’être liées à l’usure. Néanmoins, chaque cause peut évidemment être trouvée et doit être recherchée à tout moment.

Figure 2 : Émergence de chaque cause fréquente de prothèse de hanche douloureuse en fonction du délai postchirurgical et de la fréquence d’apparition.

Discussion

Le résultat principal est qu’un diagnostic et une cause de douleur à la hanche peuvent être déterminés dans la majorité des cas, car l’étude actuelle sur avait 3,5% de cas où un diagnostic n’a pas pu être déterminé. Notre hypothèse est confirmée. Un quart des hanches avait des douleurs projetées, un autre quart avait des douleurs périarticulaires. 10 % avaient un descellement (6 % de la cupule, 4 % du composant fémoral). 8,5 % avaient des problèmes matériels ; les autres causes étaient plus rares. L’étude a montré l’importance de l’examen clinique pour ne pas méconnaître une cause extra-articulaire, qui concernait plus de la moitié des hanches. Le graphique du moment d’apparition de chaque cause pourrait aider les chirurgiens à se concentrer davantage sur certaines causes, mais il est important de considérer toutes les causes à tout moment. Les hanches, d’ailleurs, peuvent montrer plusieurs causes. Le message à retenir est d’éviter les diagnostics préconçus : il est important d’effectuer une exploration approfondie de la douleur.

Les présents résultats sont étayés par des études antérieures soulignant l’importance des problèmes de dos, qui aggravent les résultats de la PTH et conduisent à de mauvais résultats [12,13]. La douleur périarticulaire est mal décrite : la mieux décrite est le conflit ilio-psoas, du fait de son traitement chirurgical [14,15], mais nous n’avons trouvé aucune étude de prévalence. Le descellement n’est pas la cause la plus fréquente de PTH douloureuse, alors qu’il est la cause la plus fréquente de reprise ; cependant, elle ne représentait que 10 % des prothèses douloureuses dans notre série, il faut donc tenir compte des autres causes.

L’analyse des critères d’évaluation secondaires peut suggérer des facteurs de risque pour chaque cause ; cependant, l’étude n’a pas été conçue avec cela comme objectif principal, et les résultats ne sont que suggestifs. Hanche sans diagnostic étaient plus jeunes. Les prothèses de hanche douloureuses inexpliquées sont peu étudiées, mais certains auteurs proposent des moyens d’identifier la cause [16] ; même après des recherches approfondies, cependant, aucune cause n’a pu être identifiée dans 3,5% des hanches actuelles. Les arthroplasties de hanches avec infection avaient un IMC plus élevé ; ceci a été bien décrit et est en accord avec la littérature [13,17,18]. Les hanches portant des implants étaient jeunes, masculines et avec des périodes sans douleur plus longues. Une période sans douleur plus longue est logique : par définition, une hanche avec usure était indolore avant l’apparition de la douleur. Le taux élevé d’usure sévère chez les patients jeunes est également bien documenté [19]. Les hanches souffrant de douleurs périarticulaires étaient plus âgées lors de la première intervention chirurgicale, avaient eu moins de procédures de révision antérieures et leur niveau de douleur était plus élevé. Une explication pourrait être que ces patients ont moins de tolérance à la douleur, car ils ont des scores cliniques plus élevés ; mais il ne faut pas oublier qu’il peut y avoir une autre cause à ce que nous appelons une tendinite. Il y a dix ans, si un patient présentait une trunnionose [20,21], cela aurait probablement été appelé bursite trochantérienne, car nous ne savions pas ce que c’était. Les hanches avec douleur projetée étaient plus âgées lors de la dernière chirurgie et avaient des périodes sans douleur plus courtes après la chirurgie. La plupart de ces douleurs projetées étaient dans le dos et, bien que l’incidence des lombalgies devrait être plus faible après 65 ans [22], ce n’est pas ce que nous avons trouvé. Cela pose la question du changement de position pelvienne après PTH [23]. La répartition des diagnostics trouvés dans le groupe primaire et de révision semble similaire dans notre étude mais la petite taille de chaque groupe peut expliquer l’absence de différence.

Il existe plusieurs limites dans la présente étude qui pourraient affecter les résultats. L’une était que la conception était rétrospective; cependant, nous avons inclus tous les cas consécutifs répondant aux critères d’inclusion et avons pu inclure un assez grand nombre de hanches. De plus, il manquait peu de données. L’arbre de décision diagnostique peut constituer une deuxième limitation et nécessiterait une évaluation spécifique de sa reproductibilité et de sa précision. Un autre point est que l’étude est uniquement descriptive et n’avait pas de groupe témoin qui aurait pu aider à mieux évaluer les caractéristiques des patients. Un même patient peut présenter plusieurs causes ou être à la frontière entre 2 causes. Par exemple, une hanche peut avoir à la fois un mauvais positionnement de la cupule et une tendinite de l’iliopsoas ; dans ce cas particulier, le cas serait considéré comme une tendinite s’il y avait moins de 10° de porte-à-faux et un décalage dans le cas contraire. L’analyse de l’abord chirurgical, du type d’implant, de l’alignement des implants et des soins postopératoires aurait pu retrouver d’autres facteurs de risque, mais ces points n’ont pas été étudiés ici.

Conclusion

A notre connaissance, il s’agit de la première étude sur les causes des prothèses de hanche douloureuses en pratique clinique, qu’elles conduisent ou non à une reprise. Une approche systématique est nécessaire pour trouver la cause de la douleur : examen physique, évaluation radiographique et études de laboratoire (prise de sang). Il est important de comprendre la douleur afin de pouvoir la traiter de manière appropriée. La chirurgie de révision peut parfois aider – mais le pire est d’aggraver la situation du patient.

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