Reprise de Prothèse Totale Genou

Les causes de reprise de prothèse du genou sont :

• Le descellement
• L’infection
• Les fractures
• L’usure
• Les problèmes mécaniques au niveau de la prothèse
• Les problèmes tendineux ou ligamentaires

La durée de vie des prothèses est variable en fonction de nombreux paramètres.

La prothèse totale du genou est constituée de 4 pièces : la pièce fémorale, la pièce tibiale, la pièce rotulienne et une pièce intermédiaire plastiforme (polyéthylène) qui s’articule entre le fémur et le tibia permettant le bon coulissement de la prothèse.

La stabilité de la prothèse est assurée par les ligaments qui sont des sortes de rubans plus ou moins élastiques qui relient le fémur au tibia. Le fonctionnement de la prothèse est assuré par l’ensemble des tendons reliant les muscles à l’os notamment l’appareil extenseur formé par le quadriceps, la rotule et le tendon rotulien.

Avec le temps, la pièce intermédiaire peut s’user et la fixation de la prothèse à l’os peut se dégrader. Petit à petit, la tenue de la prothèse dans l’os se détériore. Ceci va aboutir progressivement à un descellement de la prothèse, c’est à dire à une mobilité de celle-ci par rapport à l’os.

Le descellement va occasionner des douleurs, une boiterie, voire une déformation du membre ainsi qu’une raideur diminuant progressivement les possibilités fonctionnelles qu’offrait la prothèse.

L’usure et descellement de la prothèse vont être de plus en plus importants, provoquant une souffrance osseuse de plus en plus importante. L’os autour de la prothèse devient de plus en plus fin avec un risque de fracture.

Tous ces phénomènes sont responsables d’une gêne douloureuse croissante. La radiographie, le scanner ou la scintigraphie osseuse vont confirmer le diagnostic. Quand celui-ci est posé, il faut changer la prothèse.

Le but de l’opération est de prévenir au plus tôt la dégradation osseuse ainsi que le soulagement de la douleur, la récupération des mobilités et la reprise normale de la marche.

L’infection ostéo-articulaire est une affection rare conditionnée par différents facteurs intervenants dans l’apparition et l’évolution de la maladie. Ces facteurs peuvent dépendre de l’individu (sexe, enfant, adulte) ou du milieu qui l’entoure (agents pathogènes). Le fait de porter une prothèse augmente le risque de faire une infection ostéo-articulaire, le taux d’infection sur prothèses articulaires étant de 0,5 à 2% dans les meilleures séries.

La classification des infections ostéo-articulaires sur prothèse est répartie en aigue ou chronique selon qu’elle évolue depuis moins ou plus de 3 mois respectivement.

Les signes devant faire penser à une infection de la prothèse sont : fièvre, rougeur, gonflement de la cicatrice, et écoulement au niveau de la cicatrice.

Les principales bactéries responsables d’infections ostéo-articulaires sur prothèse sont : Staphylocoques (SCN), Staphylocoques aureus, Staphylocoques epidermidis, Streptocoques, Entérocoques, Entérobactéries.

Il s’agit d’une pathologie de plus en plus fréquente du fait de l’augmentation du nombre de prothèses implantées et de l’augmentation de l’âge des patients ; plus les patients sont en âge avancé plus le risque de chute quotidienne est grand. Le plus souvent la prothèse ne casse pas mais c’est l’os autour. Les patients présentent une fracture en regard d’une des pièces de la prothèse. Le traitement de cette pathologie est chirurgical. Soit la prothèse est encore scellée (=fixée) et le capital osseux suffisant pour permettre une ostéosynthèse, soit il faut réaliser un changement de prothèse.

Les particules émises par la prothèse lors des mouvements entrainent une réaction inflammatoire qui peut conduire à une ostéolyse périprothétique (destruction de l’os autour de la prothèse) pouvant conduire au descellement de la prothèse. L’usure en elle-même n’est pas douloureuse mais son évolution qui peut entrainer une ostéolyse (destruction d’os) ainsi qu’un descellement des implants peut créer une douleur et une diminution de fonction. La surveillance radiologique régulière permet de suivre l’évolution de cette usure.

Il peut y avoir un conflit entre la prothèse et les tissus autour de celle-ci (notamment des tendons), pouvant nécessiter un changement de tout ou partie des implants.

La prothèse peut présenter une usure de certaines parties notamment métalliques.

Il peut y avoir une rupture d’implant même si cela est exceptionnel.

Les lésions des ligaments et tendons péri-articulaires peuvent rendre le genou instable et au maximum les composants ne sont plus en face les uns des autres.

Le but de l’opération est de retirer l’ancienne prothèse, et de la remplacer par une nouvelle.
On reprend habituellement la même cicatrice utilisée pour l’implantation de la première prothèse.
Après l’extraction des implants défectueux, tous les débris de l’usure sont nettoyés. De nouvelles recoupes en zone osseuse saine sont alors réalisées. L’os du fémur, du tibia et de la rotule sont préparés pour recevoir la nouvelle prothèse.

En fonction de la destruction osseuse, l’utilisation de cales métalliques fixées à la prothèse, voire une greffe osseuse peut s’avérer nécessaire pour le bon positionnement de la nouvelle prothèse.
La bonne tenue prothétique est renforcée par un ancrage supplémentaire par des tiges d’extension au sein du fémur et du tibia.

En présence d’une atteinte des ligaments qui assurent la stabilité de la prothèse, ou de destruction osseuse massive, l’utilisation d’une prothèse dite charnière s’impose. La pièce fémorale et la pièce tibiale sont alors reliées pour assurer la stabilité du genou. Ceci augmente les contraintes au niveau de l’os et nécessite la mise en place de tiges longues au niveau du fémur et du tibia pour assurer la bonne tenue de la prothèse dans l’os.

Dans certains cas, une section de la tubérosité tibiale antérieure où s’insère le tendon rotulien peut s’avérer nécessaire pour écarter la rotule et obtenir une bonne exposition opératoire. Dans ce cas, elle sera refixée en fin d’intervention à l’aide de deux vis.

Si le descellement est lié à une infection chronique, un délai de 6 semaines à 3 mois peut être nécessaire entre l’ablation de l’ancienne prothèse et la mise en place de la nouvelle. Pendant cette période, un Spacer (=entretoise), c’est-à-dire un traitement d’attente, est positionné pour laisser cicatriser et guérir l’os par les antibiotiques. C’est une intervention qui dure en moyenne 2 à 3 heures. Si la peau est dégradée, un lambeau (= utilisation d’un muscle pour recouvrir un trou de peau) peut être nécessaire. Elle nécessite une hospitalisation d’environ 15 jours. L’intervention peut être réalisée sous rachi-anesthésie ou bien sous anesthésie générale. C’est votre anesthésiste qui décide avec vous de la meilleure anesthésie en fonction de votre état de santé. Après l’opération, un pansement stérile ainsi qu’une attelle sont souvent mis en place. Il y a le plus souvent des drainages par redon. Le traitement de la douleur sera mis en place, surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période post-opératoire.

Dans tous les cas il faut glacer le genou pour diminuer les hématomes.

Le kinésithérapeute vous lève le lendemain de l’intervention et vous aide à marcher. Des cannes sont utiles les premiers jours et sont abandonnées progressivement. La montée et la descente des escaliers se fait à partir du 3^ème jour. Un centre de rééducation est souvent nécessaire après l’intervention. Le but étant de réduire les douleurs initiales, de préserver la souplesse et la mobilité dans un premier temps, puis de récupérer les muscles et les sensations au niveau du genou dans un deuxième temps.
La reprise du volant est envisageable après le 1^er mois. Celle du travail survient en général au 3^ème mois et cela en fonction de votre profession, une activité de bureau pouvant être plus précoce.
En cas de section de la tubérosité tibiale antérieure, l’attelle est maintenue pendant 6 semaines, ce qui retarde de quelques semaines les délais de reprise.

En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie (risques cardiaques, neurologiques et généraux), notons quelques risques plus spécifiques à cette chirurgie :

• Il est possible que la zone opérée saigne après l’intervention et qu’il se forme un hématome. En fonction de l’importance du saignement, une évacuation de l’hématome ou une transfusion peuvent s’avérer nécessaires.
• La survenue d’une infection de la prothèse (5% ou plus des interventions en cas de reprise), est une complication sévère puisqu’elle peut nécessiter le changement de la prothèse ainsi qu’un traitement antibiotique de longue durée. Le risque étant plus important dans les reprises de prothèse que dans les prothèses de première intention, un traitement antibiotique est mis en place pendant plusieurs jours de façon systématique.
• Quand le descellement est causé par une infection, le traitement sera nécessaire pendant plusieurs mois.
• Les nerfs qui entourent le genou peuvent être accidentellement blessés. Cette complication exceptionnelle peut occasionner une douleur, une faiblesse et une perte de la sensibilité de certaines parties de la jambe.
• Des caillots de sang solidifié peuvent se former et se coincer dans les veines de la jambe occasionnant une phlébite ou une embolie pulmonaire. Afin de prévenir cette complication, un traitement anticoagulant est prescrit et des bas de contention sont portés pendant plusieurs semaines.
• Une fracture de rotule, du fémur ou du tibia ainsi qu’une fragilisation de l’appareil extenseur peuvent survenir lors de l’intervention, nécessitant un traitement spécifique.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.

Les résultats de cette technique sont très encourageants puisqu’on retrouve une disparition des douleurs ainsi qu’une récupération rapide de la mobilité et de la force musculaire. La marche normale est obtenue généralement pendant le 2^ème mois, le plus souvent avec aides (cannes ou autre).

Il est préférable d’éviter les travaux de force et les sports violents. Ces activités peuvent augmenter l’usure et diminuer la durée de vie de la prothèse malgré l’utilisation de nouveaux matériaux plus résistants. Certaines activités comme le vélo, la natation, le golf ou la randonnée sont possibles voire conseillées alors que la prudence s’impose pour les activités plus intenses.

La durée de vie moyenne d’une prothèse de genou est d’environ 10 ans. On peut espérer qu’avec les progrès sur les matériaux utilisés aujourd’hui, les résultats seront encore meilleurs avec une longévité plus importante.

Pour de plus amples informations :

https://www.sofcot.fr/sites/www.sofcot.fr/files/medias/documents/reptg.pdf