Prothèse de genou douloureuse
auteurs: Stéphane Boisgard RogerErivan Guillaume Villatte Stéphane Descamps
Cette page est extraite d’une article scientifique rédigé par les chirurgiens du service de chirurgie de chirurgie orthopédique du CHU de Clermont-Ferrand dont voici le lien original :
source : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877051721002756
Le but de cet article est d’expliquer les causes des douleurs sur prothèse de genou totale ou unicompartimentaire. Il s’agit bien souvent de situations complexes, n’hésitez pas à nous consulter pour avoir plus d’élément et que nous puissions essayer d’expliquer vos douleurs et déterminer si une reprise chirurgicale de votre prothèse de genou est nécessaire.
La durée de vie des prothèses est variable en fonction de nombreux paramètres qui sont expliqués dans cette page: lien.
Opinion actuelle
Les étiologies des douleurs post- PTG ne sont pas parfaitement connues et posent donc le problème de leur diagnostic, sachant que plusieurs étiologies peuvent être associées chez un même patient.
Données de la littérature
Il est assez classique [22] de distinguer les étiologies articulaires inflammatoires et mécaniques et les étiologies extra- articulaires : douleurs abarticulaires, douleurs projetées, syndrome douloureux complexe et causes psychiatriques[21]. Leur répartition est indiquée dans le Tableau 1. Il est intéressant de constater que le descellement et l’usure du PE représentent un tiers des étiologies, que les causes abarticulaires représentent un autre tiers, que près de 20 % des douleurs sont des douleurs projetées et que seulement 2,7 % peuvent être rapportées à un syndrome douloureux complexe qui ne devra être évoqué qu’après avoir éliminé les autres causes et dans le cadre d’une réunion de concertation pluridisciplinaire, et enfin et surtout que 6 % des douleurs ne peuvent pas être expliquées [22].
Tableau 1. Répartition des causes de douleur dans les suites des PTG [22].
| Articulaire | Inflammatoire | Infection | 6,3% |
| Mecanique | Instabilité | 2,7% | |
| Mauvais positionnement | 1,8% | ||
| Descellement | 22,3% | ||
| Usure du PWE | 8,0% | ||
| Non articulaire | Douleur abarticulaire | 33,9% | |
| Douleur projetée | 18,8% | ||
| Syndrome douloureux complexe | 2,7% | ||
| Pas de diagnostic | 6,3% |
Proposition de classification
Nous proposons une classification des étiologies des douleurs post- PTG (Tableau 2) qui a pour but de clarifier la démarche étiologique (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3, Fig. 4, Fig. 5).
Tableau 2. Classification des causes de douleur dans les PTG.
| Étiologie intra articulaire | |
| Causes Biologiques | Infection |
| Réponse inflammatoire | |
| Allergie | |
| Relargage ionique | |
| Algoneurodystrophie | |
| Causes traumatique | Fractures de l’appareil extenseur (Fig. 1) |
| Fractures periprothétiques (Fig. 2) | |
| Causes Mecaniques | Descellement (Fig. 3) |
| Instabilité fémoro-tibiale | |
| Complications de l’appareil extenseur : instabilité FP, Conflit FP, augmentation de l’offset antérieur (Fig. 4) | |
| Usure du PWE | |
| Conflit avec les tissus mous | |
| Raideur | |
| Étiologies extra-articulaires | |
| Douleurs abarticulaires | Déficit du quadriceps |
| Tendinite du facia lata | |
| Tendinite du tendon quadricipital | |
| Tendininte du tendon rotulien | |
| Douleur Projetée | Rachis |
| Hanche | |
| Syndrome douloureux complexe | |
| Cause psychiatrique | |
Fig. 1. Fracture de la rotule peu déplacée. Rupture de l’appareil extenseur, avec une fracture de la rotule peu déplacée.
Fig. 2. Fracture periprothétique unicorticale du fémur.
Fig. 3. Descellement Prothétique. a. Cliché de face avec le descellement de la pièce tibiale. b : Cliché de profil avec le descellement de la pièce fémorale.
Fig. 4. Appareil extenseur. a : Instabilité de la rotule : subluxation et bascule patellaire. b : Conflit fémoro-patellaire latéral. c : Augmentation de l’offset antérieur.
Fig. 5. Tendinite patellaire avec ossification appareil extenseur.
Opinion actuelle
Le diagnostic est souvent difficile, et le traitement n’est pas évident….
Comment aborder le problème
Le diagnostic
Avant d’envisager quel traitement proposer, il est nécessaire d’avoir une approche diagnostique la plus logique possible.
En fait soit le diagnostic est facile soit il ne l’est pas.
Il faut donc avoir une première approche qui permet de s’orienter vers un diagnostic facile ou vers des investigations complémentaires visant à déterminer l’origine des douleurs.
L’examen clinique doit rechercher tous les éléments qui peuvent favoriser les douleurs post- opératoires.
L’interrogatoire doit être une véritable enquête.
Le patient :
- Âge poids taille ;
- Statut social et mode de vie ;
- Niveau d’activité ;
- Allergies éventuelles ;
- Antécédents médicaux, en recherchant plus particulièrement les comorbidités et les antécédents psychiatriques (dépression) ;
- Antécédents chirurgicaux : interventions sur le genou, compte–rendus opératoires (dates, type d’intervention, type de prothèse), suites opératoires, traitements durant les suites, radiographies successives incluant les radiographies pré- opératoires ;
- Traitements : essentiellement l’utilisation d’opiacés.
La douleur, comme précisée dans le chapitre 5 :
- Date d’apparition après la chirurgie ;
- Localisation ;
- Rythme : mécanique inflammatoire mixte ;
- Intensité en utilisant une échelle visuelle.
Les facteurs de risque, décrits dans le chapitre 3.
Essentiellement :
- La douleur préopératoire ;
- Les troubles psychologiques que sont l’anxiété et la dépression ;
- L’existence de comorbidités.
Les symptômes associés à la douleur :
- Mouvements anormaux : instabilité, dérobements, sensation de laxité, ressauts ;
- Epanchements ;
- Bruits : craquements, claquements.
L’examen clinique recherche tout ce qui peut orienter vers une origine intra- ou extra- articulaire.
Inspection :
- Statique des membres inférieurs ;
- Gonflement du genou, tuméfaction, œdème.
Palpation :
- Localisation de la douleur ;
- Recherche de zones douloureuses au niveau des insertions ligamentaires et tendineuses, évocatrices de pathologie inflammatoire des insertions ;
- Mobilité (raideur ?) ;
- Recherche d’une laxité frontale et/ou sagittale ;
- Recherche d’un syndrome fémoro-patellaire évocateur d’un conflit, d’une instabilité, voire d’une rupture de l’appareil extenseur.
Examen de la vascularisation du membre inférieur, de la hanche sus- jacente et du rachis.
À la fin de cet examen, on a souvent une orientation sur le type de pathologie et on sait, notamment, si on se trouve devant une pathologie inflammatoire ou mécanique ou mixte.
Il faut donc demander systématiquement deux examens simples qui permettent parfois d’identifier deux étiologies majeures : l’infection et les complications mécaniques évidentes :
- Un dosage de la CRP qui a une valeur prédictive négative de 99 %, [28] ce qui en fait un marqueur fiable de l’infection. Si la CRP est normale le risque d’être en présence d’une infection est très faible ;
- Des radiographies standards : face profil, défilé fémoro-patellaire et une gonométrie en charge à la recherche d’une fracture (Fig. 1, Fig. 2), d’un descellement (Fig. 3), d’une complication fémoro-patellaire (Fig. 4). Il faut comparer ces clichés aux clichés pré-opératoires et à ceux pratiqués au cours du suivi du patient depuis son intervention.
Ce premier bilan permet parfois de diagnostiquer les grandes causes que sont l’infection et les problèmes mécaniques simples mais d’autres investigations sont parfois nécessaires pour affiner le diagnostic. En cas d’infection notamment, il faut suivre un protocole strict pour la démontrer et déterminer le germe en cause [29].
Si ce premier bilan ne montre pas d’anomalie biologique et/ou radiologique, il faut utiliser un arbre décisionnel et avancer pas à pas vers un diagnostic.
Une scintigraphie permet d’orienter vers : une algoneurodystrophie, une allergie ou une intolérance aux métaux nécessitant des tests spécifiques [30], un descellement peu ou pas apparent radiologiquement, un conflit FP ou implant-parties molles. Le Pet Scan semble plus performant pour mettre en évidence cette famille de diagnostics [31]. Ces examens ne sont pas spécifiques, mais ont une bonne valeur prédictive négative.
En cas de négativité il faut demander une TDM qui permet de faire le diagnostic d’erreurs de rotation, et d’un débord de l’implant :
- erreurs de rotation : il faut mesurer l’antéversion fémorale, l’angle condylien postérieur, la torsion dans le genou, la distance tubérosité tibiale antérieure -gorge trochléenne et la torsion tibiale externe [32]. Il n’est pas possible à l’heure actuelle de donner des valeurs permettant d’affirmer qu’un trouble de rotation est cause de douleur. Ces problèmes de rotation sont le plus souvent associés à des anomalies fémoro-patellaires visibles sur les incidences axiales (latéralisation, bascule, subluxation/luxation). Si la douleur est fémoro-patellaire avec des anomalies de positionnement de la patella et des erreurs de rotation, on peut retenir une erreur de rotation responsable d’une course patellaire anormale. Dans tous les autres cas il faut être prudent pour rattacher la douleur à une erreur de rotation des implants ;
- débord : des coupes fines sont nécessaires. Une échographie peut être contributive (débord, douleur au passage de la sonde) ;
- une dernière cause d’origine articulaire doit encore être évoquée en l’absence de diagnostic à ce stade : il s’agit de l’allergie, qui ne doit plus être considérée comme un mythe, même si elle est rare. Elle pose le problème de son difficile diagnostic qui repose sur un interrogatoire précis, des tests cutanés et des tests sanguins. Le dosage de Chrome et de Cobalt peut également être proposé pour rechercher une hypersensibilité aux métaux [33], [34].
Si ce bilan est négatif, il faut s’orienter vers des causes extra- articulaires :
- Les douleurs abarticulaires (Fig. 5) sont la première cause de douleur post- opératoire [22], avec un tiers des étiologies ; il faut donc les rechercher en priorité. Elles nécessitent un bilan échographique et un examen commun avec un médecin de Médecine Physique et de Réadaptation (MPR) pour en faire le diagnostic ;
- En l’absence de signe d’une cause abarticulaire, il faut envisager une douleur projetée dont la cause peut être une coxopathie sus-jacente, une pathologie neurologique (rachis, neuropathie) ou vasculaire. Cette recherche sera gérée au mieux lors d’une prise ne charge en rhumatologie ou MPR qui orientera les explorations para- cliniques et lors d’une RCP qui conclura au type de pathologie en cause.
En dernier lieu l’absence de douleur projetée devra faire envisager les diagnostics d’élimination que sont le syndrome douloureux complexe, les douleurs neuropathiques et un syndrome psychiatrique. Cette évaluation est faite au mieux dans un centre antidouleur en lien avec le chirurgien, dans lequel le patient sera suivi et qui proposera un traitement adapté.
Un premier arbre décisionnel est présenté avec le premier temps de la démarche qui permet de différencier les diagnostics faciles et difficile (Fig. 6), et un deuxième pour la démarche nécessaire à la recherche des diagnostics difficiles (Fig. 7).
Fig. 6. Arbre décisionnel « Diagnostic facile ».
Fig. 7. Arbre décisionnel « Diagnostic difficile ».
Le traitement
Une fois la cause établie il faut proposer un traitement. Il faut distinguer les causes articulaires nécessitant une intervention sur le genou et les autres qui nécessitent une prise en charge multidisciplinaire médicale.
Les pathologies chirurgicales :
- Infection : elle est prise en charge selon le temps écoulé entre la découverte de l’infection et l’inoculation : inférieur à un mois, un lavage simple est possible ; au-delà de un à trois mois, il faut considérer l’infection comme chronique et envisager un changement en un ou deux temps [35];
- causes mécaniques de diagnostic simple :
∘Fractures : ostéosynthèse ou changement de prothèse suivant le type de fracture,
∘Descellement : changement de prothèse,
∘Instabilité : changement partiel ou total de la PTG,
∘Usure du PWE changement du PWE ou de la PTG ;
- causes de diagnostic plus complexe :
∘Conflit fémoro-patellaire : résection du quart externe de la patella, mise en place d’un composant patellaire en s’assurant bien qu’il n’y a pas de problème de rotation des implants qui pourrait conduire à un changement,
∘Conflit PM- implant : changement partiel ou total,
∘Problème de rotation : changement,
∘Allergie : changement,
∘Relargage d’ions métalliques : changement en ayant bien compris à quoi est du le relargage, souvent à un conflit.
Les pathologies non chirurgicales sont toutes classées dans les diagnostics difficiles :
- Douleurs abarticulaires : tendinopathie, insuffisance musculaire : rééducation sous le contrôle d’un médecin de MPR ;
- Douleurs projetées qui, en fonction de leur origine, devront être orientées vers un autre spécialiste :
∘Rachis : rhumatologue/chirurgien du rachis,
∘Vasculaire : angéiologue,
∘Causes neurologiques : neurologue,
- Syndrome douloureux complexe, algoneurodystrophie et douleur neuropathique : médecin d’un centre anti-douleur
- Syndrome Psychiatrique : psychiatre
En résumé
Pour déterminer la cause de ces douleurs, il faut avoir une attitude systématique avec un examen clinique et un bilan biologique et radiologique de base qui permettent de faire la part des diagnostics faciles faits à ce stade et des diagnostics plus complexes.
Si cette première étape ne permet pas de déterminer la cause de la douleur il faut recourir à un arbre décisionnel qui recherche en premier une cause liée directement à l’articulation qui peut nécessiter un geste chirurgical et une cause en dehors de l’articulation n’impliquant pas de geste chirurgical local ; il peut orienter vers une démarche pluridisciplinaire pour en faire le diagnostic et la prise en charge thérapeutique.