Reprise de Prothèse Totale de Hanche

Les causes de reprise de prothèse de hanche sont :

• Le descellement
• L’infection
• Les fractures
• L’usure
• Les problèmes mécaniques au niveau de la prothèse
• Les luxations récidivantes

La durée de vie des prothèses est variable en fonction de nombreux paramètres.

La prothèse totale de hanche est constituée de 2 pièces principales : la cupule (étoile bleue) qui est une partie hémisphérique creuse implantée au niveau du cotyle, et la tige fémorale (étoile rouge) avec une bille qui est implantée au niveau du fémur. La bille remplace la tête du fémur et s’articule avec la cupule.
Avec le temps, et surtout avec les prothèses posées dans le passé, la surface de friction entre les deux pièces s’use. Le produit de cette usure est libéré autour de la prothèse sous forme de micro-particules.
L’organisme reconnaît ces micro-particules et essaye de les digérer. Une réaction inflammatoire se met alors en place pour les détruire, mais s’attaque involontairement à l’interface entre l’os et la prothèse.
Ceci va aboutir progressivement à un descellement de la prothèse, c’est-à-dire à une mobilité de celle-ci par rapport à l‘os et donc des douleurs. Le descellement peut concerner la cupule (étoile bleue), la tige fémorale (étoile rouge), ou bien les deux implants.

Le descellement va occasionner des douleurs, une boiterie, voire un raccourcissement du membre ainsi qu’une raideur diminuant progressivement les possibilités fonctionnelles qu’offrait la prothèse.

Le descellement ainsi que l’inflammation autour de la prothèse va être de plus en plus important, provoquant une souffrance osseuse de plus en plus importante. L’os autour de la prothèse s’amincit et devient de plus en plus fin avec un risque de fracture. Tous ces phénomènes sont responsables d’une gêne douloureuse croissante. La radiographie, le scanner ou la scintigraphie osseuse vont confirmer le diagnostic. Quand celui-ci est posé, il faut changer la prothèse et mettre une prothèse plus longue qui ira se fixer dans de l’os sain. Le but de l’opération est de prévenir au plus tôt la dégradation osseuse ainsi que le soulagement de la douleur, la récupération des mobilités et la reprise normale de la marche.

L’infection ostéo-articulaire est une affection rare conditionnée par différents facteurs intervenants dans l’apparition et l’évolution de la maladie. Ces facteurs peuvent dépendre de l’individu (sexe, enfant, adulte) ou du milieu qui l’entoure (agents pathogènes). Le fait de porter une prothèse augmente le risque de faire une infection ostéo-articulaire, le taux d’infection sur prothèses articulaires étant de 0,5 à 2% dans les meilleures séries.

La classification des infections ostéo-articulaires sur prothèse est répartie en aigue ou chronique selon qu’elle évolue depuis moins ou plus de 3 mois respectivement.

Les signes devant faire penser à une infection de la prothèse sont : fièvre, rougeur, gonflement de la cicatrice, et écoulement au niveau de la cicatrice.

Les principales bactéries responsables d’infections ostéo-articulaires sur prothèse sont : Staphylocoques (SCN), Staphylocoques aureus, Staphylocoques epidermidis, Streptocoques, Entérocoques, Entérobactéries.

En cas d’infection, on peut envisager un lavage simple ou un changement des implants en une ou deux opérations en fonction de la gravité.

Il s’agit d’une pathologie de plus en plus fréquente du fait de l’augmentation du nombre de prothèses implantées et de l’augmentation de l’âge des patients ; plus les patients sont en âge avancé plus le risque de chute quotidienne est grand. Le plus souvent c’est l’os autour de la prothèse qui casse. Les patients présentent une fracture en regard d’une des pièces de la prothèse. Le traitement de cette pathologie est le plus souvent chirurgical. Soit la prothèse est encore scellée (fixée) et le capital osseux suffisant pour permettre une ostéosynthèse, soit il faut réaliser un changement de prothèse.

Les particules émises par la prothèse lors des mouvements entrainent une réaction inflammatoire qui peut conduire à une ostéolyse périprothétique (destruction de l’os autour de la prothèse) pouvant conduire au descellement de la prothèse. L’usure en elle-même n’est pas douloureuse mais son évolution qui peut entrainer une ostéolyse ainsi qu’un descellement des implants peut créer une douleur et une diminution de fonction. La surveillance radiologique régulière permet de suivre l’évolution de cette usure.

Il peut y avoir un conflit entre la prothèse et les tissus autour de celle-ci (notamment des tendons), pouvant nécessiter un changement de tout ou partie des implants.

La prothèse peut présenter une usure de certaines parties notamment métalliques.

Il peut y avoir une rupture d’implant même si cela est exceptionnel.

Lorsque la tête fémorale artificielle sort du cotyle prothétique, on parle de luxation (=déboitement) de la prothèse de hanche. Lorsque cette luxation est répétée elle est dite récidivante.

Impotence fonctionnelle, douleur et raccourcissement du membre en sont les principales manifestations.

Une luxation de prothèse de la hanche peut apparaître suite à des problèmes mécaniques reliés à :

• La prothèse elle-même (type de la prothèse et sa géométrie, son positionnement et son adaptation au patient)
• Au tissu de soutien (la stabilité de l’articulation est assurée par des ligaments et autres muscles de voisinage. Leur faiblesse peut contribuer au déboitement de l’articulation)
• L’usure des composants

Le but de l’opération est de retirer la ou les parties descellées de l’ancienne prothèse, et de les remplacer. Dans la majorité des cas, le remplacement est dit simple, c’est à dire qu’il n’y a pas d’autre geste associé. On extrait le ou les implants défectueux facilement et on nettoie tous les débris de l’usure. Selon le siège du descellement, une nouvelle cupule, une nouvelle tige fémorale plus longue, ou une nouvelle prothèse complète sont alors reposées.

Si l’os autour de la prothèse présente des zones détruites par l’inflammation, il faut les reconstruire dans le même temps par une greffe osseuse. Celle-ci peut être directement prise sur le squelette, ou provenir d’un donneur après avoir été traitée en laboratoire (= allogreffe).

Au niveau du cotyle, après le nettoyage des débris et de l’os défectueux, la greffe peut être mise en place et soutenue par un renfort métallique. Une cupule peut alors être implantée dans de bonnes conditions. Au niveau fémoral, une procédure identique est réalisée. Une fémorotomie, c’est-à-dire une ouverture sur le côté du fémur, est parfois nécessaire pour enlever la tige. Elle permettra par ailleurs une meilleure régénération osseuse. Une tige longue est mise en place et stabilisée par des vis à sa partie inférieure. Des cerclages métalliques sont de plus positionnés autour du fémur pour assurer sa tenue. Si le descellement concerne la cupule et la tige fémorale, ces deux gestes sont réalisés dans le même temps opératoire.

Si le descellement est lié à une infection chronique, un délai de 6 semaines à 3 mois peut-être nécessaire entre l’ablation de l’ancienne prothèse et la mise en place de la nouvelle. Pendant cette période, un Spacer (=entretoise), c’est-à-dire un traitement d’attente, est positionné pour laisser cicatriser et guérir l’os par les antibiotiques.

En présence de luxations récidivantes ou chez les personnes plus âgées, une prothèse dite à double mobilité peut-être indiquée. La bille se présente sous la forme d’une grosse tête doublement articulée lui conférant une stabilité supplémentaire.

C’est une intervention qui dure en moyenne 2 à 3 heures. Elle nécessite une hospitalisation d’environ 5 à 15 jours (surtout en cas d’infection). L’intervention peut être réalisée sous rachi-anesthésie ou bien sous anesthésie générale. C’est votre anesthésiste qui décide avec vous de la meilleure anesthésie en fonction de votre état de santé. Après l’opération, un pansement stérile est mis en place pendant 15 à 21 jours. Il y a le plus souvent des drainages par redon. Le traitement de la douleur sera mis en place, surveillé et adapté de manière très rapprochée dans la période post-opératoire.

Dans tous les cas il faut glacer la hanche pour diminuer les hématomes.

En cas de changement simple de prothèse, le kinésithérapeute vous lève le lendemain de l’intervention et vous aide à marcher. Des cannes peuvent vous être utiles au début. La montée et la descente des escaliers se fait à partir du 3^ème jour. Il peut être nécessaire d’aller en centre de rééducation surtout si l’appui est contre-indiqué. Votre kinésithérapeute prendra en charge votre rééducation. La reprise du volant est envisageable rapidement après reprise de la marche. Celle du travail survient en général après le 4^ème mois et cela en fonction de votre profession, une activité de bureau pouvant être plus précoce. Les activités sportives douces débutent progressivement selon le protocole de rééducation.

En cas de reconstruction osseuse associée, la marche s’effectue à l’aide de deux cannes afin de soulager la hanche de votre poids pendant 6 semaines s’il s’agit du cotyle et pendant 2 mois et demi s’il s’agit du fémur. Un centre de rééducation peut être nécessaire après l’intervention. La reprise du volant est envisageable après le 2^ème mois en cas de reconstruction du cotyle et après le 3^ème mois pour le fémur. Celle du travail survient en général après le 3^ème mois et cela en fonction de votre profession, une activité de bureau pouvant être plus précoce. Les activités sportives douces débutent progressivement après le 6^ème mois.

En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie (risques cardiaques, neurologiques et généraux), notons quelques risques plus spécifiques à cette chirurgie :

• Il est possible que la zone opérée saigne après l’intervention et qu’il se forme un hématome. En fonction de l’importance du saignement, une évacuation de l’hématome ou une transfusion peuvent s’avérer nécessaires.
• La survenue d’une infection de la prothèse, bien que rare (5% ou plus des interventions en cas de reprise), est une complication sévère puisqu’elle peut nécessiter le changement de la prothèse ainsi qu’un traitement antibiotique de longue durée. Le risque étant plus important dans les reprises de prothèse que dans les prothèses de première intention, un traitement antibiotique est mis en place pendant plusieurs jours de façon systématique. Quand le descellement est causé par une infection, le traitement sera nécessaire pendant plusieurs mois.
• Les nerfs qui entourent la hanche peuvent être accidentellement blessés. Cette complication exceptionnelle peut occasionner une douleur et une perte de la sensibilité de certaines parties de la cuisse.
• Des caillots de sang solidifié peuvent se former et se coincer dans les veines de la jambe occasionnant une phlébite ou une embolie pulmonaire. Afin de prévenir cette complication, un traitement anticoagulant est prescrit et des bas de contention sont portés pendant plusieurs semaines.
• La prothèse de hanche peut se déboîter lors de certains mouvements extrêmes et causer des luxations de prothèse surtout dans les premières semaines. Il faut bien respecter les consignes de rééducation pour diminuer ce risque.
• Une fracture du cotyle ou du fémur peut intervenir lors de l’intervention, nécessitant un traitement spécifique.
• Une inégalité des membres peut toujours exister, surtout en cas de reprise et nécessiter le port de semelles pour la corriger. Dans les cas de reprise, il y a souvent un compromis à trouver en stabilité de la prothèse (pour éviter qu’elle ne se déboite) et longueur du membre.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien vous donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.

Les résultats de cette technique sont très encourageants puisqu’on retrouve une disparition souvent spectaculaire des douleurs ainsi qu’une récupération de la mobilité et de la force musculaire. Même si le résultat est souvent impressionnant et que beaucoup de patients oublient qu’ils portent une prothèse, il est tout de même préférable d’éviter les travaux de force et les sports violents. Ces activités peuvent augmenter l’usure et diminuer la durée de vie de la prothèse. Certaines activités comme le vélo, la natation, le golf ou la randonnée sont possibles voire conseillées alors que la prudence s’impose pour les sports où l’impact est plus important. La durée de vie moyenne d’une prothèse de hanche est d’environ 10 ans. On peut espérer qu’avec les progrès sur les matériaux utilisés aujourd’hui, les résultats seront encore meilleurs avec une longévité plus importante.

Pour de plus amples informations :

https://www.sofcot.fr/sites/www.sofcot.fr/files/medias/documents/RePTH.pdf