Ligaments croisés

Le genou correspond à l’articulation entre la partie basse du fémur et la partie haute du tibia. Les surfaces articulaires de glissement sont recouvertes de cartilage. Les ménisques sont de petits coussins en forme de croissant qui améliorent le contact et jouent le rôle d’amortisseurs entre le cartilage du fémur et celui du tibia.

La stabilité du genou est assurée par des ligaments qui sont des sortes de rubans plus ou moins élastiques. Le ligament croisé antérieur (LCA), situé à l’intérieur de l’articulation, relie la partie antérieure du tibia à la partie postérieure du fémur. Il empêche le tibia de partir en avant et stabilise le genou lors des mouvements en rotation.

Ce ligament peut être rompu à la suite d’un traumatisme, occasionnant une instabilité du genou et des sensations de blocages. Cette instabilité est d’autant plus ressentie lors de la pratique sportive ou lors des mouvements en rotation de la jambe.

Il est fréquent que des lésions ménisques apparaissent lors du traumatisme ou secondaire, elles seront alors prises en charges.

La rupture du ligament croisé antérieur ne cicatrise pas spontanément dans une position efficace. Les répercussions sur la stabilité du genou sont variables selon les personnes.

Certaines activités sportives et certains mouvements ne peuvent pas être effectués en l’absence de ligament croisé antérieur efficace. Ces activités provoquent des accidents d’instabilité qui peuvent occasionner des lésions du cartilage, des ménisques et des autres ligaments. Dans ces conditions, l’évolution naturelle se fait vers une dégradation progressive de l’articulation avec usure du cartilage et des ménisques.

Le but de la ligamentoplastie du croisé antérieur est de récupérer un genou parfaitement stable permettant tous types d’activités en évitant les lésions cartilagineuses ou méniscales, et donc la dégradation de l’articulation.

Cette chirurgie est souvent réalisée en ambulatoire (entrée le matin à l’hôpital et sortie le soir), sous anesthésie générale le plus souvent.

Le chirurgien décidera de la technique de façon personnalisée en fonction de votre âge, de vos activités professionnelles et sportives, des lésions sur l’imagerie…

Après l’opération, un pansement stérile est mis en place pendant 15 jours.

Un traitement pour la douleur vous sera prescrit et une attelle (immobilisation) sert à protéger votre genou pendant 4 à 6 semaines.

Un arthroscope, c’est-à-dire une petite caméra, est introduit dans l’articulation, pour visualiser la rupture du ligament et faire le bilan des lésions méniscales et cartilagineuses. Une incision courte est réalisée pour prélever une partie d’un des tendons situés à proximité du genou : le tendon rotulien pour la technique de Kenneth-Jones (Figure 3) ou des tendons de la cuisse pour celle du DIDT ou DT4 (« Droit–Interne, Demi-Tendineux », ou ischio-jambiers) (Figure 4).  Ce morceau de tendon sert à constituer le nouveau ligament qui est placé dans le genou à la place du ligament rompu. Il est fixé dans un tunnel au fémur et dans un autre au tibia par des vis résorbables ou des endo-boutons (Figure 5). Les conséquences sur le tendon dont on a prélevé une partie sont minimes voire nulles puisque le tendon cicatrise et fonctionne presque aussi bien qu’avant l’intervention. Les lésions des ménisques sont traitées dans le même temps opératoire. Une suture méniscale est réalisée autant que possible pour conserver l’intégrité des ménisques. En cas de lésion non suturable, celle-ci est enlevée.

Dans tous les cas il faut glacer le genou pour diminuer les hématomes.

La rééducation post opératoire peut être effectuée avec votre kiné ou dans un centre de rééducation. Le but étant de réduire les douleurs initiales, de préserver la souplesse et la mobilité dans un premier temps, puis de récupérer les muscles et les sensations au niveau du genou dans un deuxième temps.
L’attelle est gardée pour une durée totale de 6 semaines.

La rééducation se fait en 4 phases :

• Phase 1 : pendant les 3 premières semaines (S1 à S3), l’appui est autorisé à 100% sous couvert d’utilisation de cannes béquilles et du port d’une attelle, sauf si l’opération impliquait un geste sur le cartilage ou les ménisques (faisant différer l’appui). Il s’agit d’entretenir l’articulation et de continuer à faire travailler les muscles. Le glaçage du genou est recommandé.
• Phase 2 : pendant les 5 semaines suivantes (S3 à S8), l’objectif est de récupérer des amplitudes de flexion du genou, de continuer à travailler les muscles et d’obtenir un bon schéma de marche. Les cannes et l’attelles sont délaissées au bout de 6 semaines en général.
• Phase 3 : du 2^ème au 5^ème mois, se présentent 2 cas de figure :
  • Si la récupération de la mobilité du genou est totale, la kinésithérapie est arrêtée, mais la reprise sportive attendra tout de même la phase 4 après le 5^ème
  • Si la récupération de la mobilité du genou est insuffisante, continuer la phase 2 pendant 2 à 4 semaines.
• Phase 4 : à partir du 5^ème mois, la reprise du sport est envisageable par une rééducation adaptée (selon le type de sport et le niveau du sportif).

En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie (risques cardiaques, neurologiques et généraux), notons quelques risques plus spécifiques à cette chirurgie :

• Une raideur articulaire peut se développer si la rééducation post opératoire n’est pas bien prise en charge.
• Des réactions inflammatoires exacerbées correspondent parfois à une algodystrophie. Cependant, de nouveaux traitements existent et permettent de gérer plus facilement cette complication rare.
• Il est possible que la zone opérée saigne et qu’il se forme un hématome. En fonction de son importance, une évacuation peut être nécessaire.
• La survenue d’une infection de l’articulation reste exceptionnelle puisque le geste chirurgical est réalisé sous arthroscopie. Cette complication connue nécessite un lavage du genou et la mise sous antibiotiques plus ou moins longue avec éventuellement une reprise chirurgicale.
• Des caillots de sang solidifié peuvent se former et se coincer dans les veines des jambes occasionnant une phlébite ou une embolie et nécessitant un traitement anti-coagulant pendant plusieurs semaines
• Le risque au long cours est l’apparition d’arthrose, le but de l’intervention est de diminuer ce risque mais il ne disparait pas.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien vous donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous les inconvénients et les risques de l’intervention.

La disparition des douleurs, des blocages et des sensations d’instabilité est très rapide après l’opération. La récupération complète de la mobilité et de la force musculaire survient en général entre 3 et 6 mois.

Le risque de re-rupture du ligament est de 1% par an.

L’état des muscles est un élément majeur à considérer avant de pousser le genou à sa limite, en particulier dans le sport. Le ligament remplacé n’est pas meilleur que le ligament d’origine et une nouvelle rupture peut toujours survenir. Il faut donc rester vigilant face aux risques que représentent les sports où le genou pivote comme le tennis ou le football.

Les résultats de cette technique sont néanmoins très encourageants puisqu’on retrouve un genou stable avec une amélioration de la fonction dans plus de 90% des cas. Le risque de dégradation cartilagineuse et méniscale est moins important sur un genou stable.

Le genou est une articulation qui fait la liaison entre le fémur et le tibia. Le ligament croisé est un élément du genou qui se trouve dans la cavité de celui-ci et qui permet la stabilité de l’articulation. Il existe le ligament croisé antérieur et le ligament croisé postérieur. Ensemble, ils constituent le pivot de l’articulation et permettent un mouvement de rotation. Le ligament croisé postérieur peut se rompre à la suite d’un traumatisme et peut provoquer l’instabilité du genou, mais moins tout de même que pour la rupture du ligament croisé antérieur, qui est bien plus fréquente. C’est une blessure particulièrement redoutée par les sportifs et qui laisse entendre un « clac » lorsqu’elle survient. Cette blessure est par ailleurs souvent comparée à un élastique qui se casse. Lorsque le ligament croisé est rompu, le patient se plaint d’une sensation de relâche au niveau du genou et en même temps d’une sensation de blocage. La rupture du ligament croisé postérieur peut avoir diverses conséquences telles que des lésions importantes des ménisques, d’autres ligaments ou du cartilage. La plupart du temps, le ligament croisé postérieur se retrouve endommagé lors d’un choc sur le tibia ou d’une luxation du genou, comme par exemple lors d’un traumatisme sportif ou un choc assez important.

Lorsqu’il est rompu, le ligament croisé postérieur fait perdre sa stabilité au genou, provoquant une sensation très gênante de relâche au patient. Le fait d’opérer cette pathologie permet au patient de retrouver une stabilité, et de remédier aux douleurs ligamentaires qui accompagnent cette instabilité. Les sportifs qui ne souhaitent pas arrêter la pratique de leur activité se tourneront presqu’immédiatement vers l’opération du ligament croisé postérieur. Il faut savoir qu’environ 4 sportifs sur 5 qui ne se font pas opérer à la suite de ce type de blessure et qui continuent leur activité physique subissent une récidive l’année suivante, d’où la nécessité d’opérer. De plus, des déboîtements peuvent être ressentis par le sportif lorsque le ligament croisé postérieur est rompu, ce qui ne lui permet pas de poursuivre son activité dans de bonnes conditions et le pousse à se tourner vers l’opération. La ligamentoplastie permet de remédier à ces déboîtements. L’opération permet alors de reconstruire le système de pivot caractéristique du ligament croisé postérieur, car ce dernier ne se recoud pas, mais se reconstruit.

La ligamentoplastie est une opération au cours de laquelle on ne recoud pas le ligament croisé postérieur. Il s’agit avant tout de reconstruire ce dernier car il ne cicatrise pas tout seul. Cette technique chirurgicale consiste à prélever sur le patient lui-même un greffon de tendon, généralement le tendon rotulien, pour réparer le ligament croisé. Cela peut être aussi un greffon prélevé sur un tendon qui relie le muscle ischio-jambier au tibia. La greffe est introduite et placée à la place du ligament rompu grâce à deux petits tunnels que le chirurgien du genou réalise. Le greffon est ensuite fixé par des vis résorbables, des agrafes ou d’autres systèmes élaborés. L’opération du ligament croisé postérieur est une intervention qui se réalise sous arthroscopie pour éviter l’ouverture du genou. Elle se fait en ambulatoire s’il n’y a pas d’autre geste associé, dure 1 heure et se réalise sous anesthésie générale ou locorégionale. L’opération du ligament croisé doit être suivie d’une rééducation, cruciale pour permettre à l’opération d’être une réussite.

Dans tous les cas il faut glacer le genou pour diminuer les hématomes.

Après une opération du ligament croisé postérieur du genou, une rééducation est nécessaire. C’est d’ailleurs cette rééducation qui va permettre de tirer tous les bénéfices de l’opération. Elle démarre à l’hôpital-même la plupart du temps avec un kinésithérapeute et doit être poursuivie une fois les séances à l’hôpital terminées, soit avec un kinésithérapeute libéral soit dans un centre de rééducation spécialisé. Par ailleurs, des attelles ou des béquilles sont préconisées durant trois semaines après l’opération et des consultations de contrôle doivent être respectées après l’opération. L’attelle est retirée à environ 3 semaines et la conduite peut être envisagée environ 30 jours après l’opération. Des sports doux comme la natation et le vélo peuvent être repris à partir de la 4^ème semaine, tout comme l’activité professionnelle si elle est assise. Un travail physique peut quant à lui être repris à 3 mois seulement. La reprise du sport se fait entre le 6^ème et le 12^ème mois, en fonction du succès de la rééducation. Les spécialistes notent une récidive plus importante chez les patients âgés de moins de vingt ans. Durant cette rééducation, divers facteurs entrent en jeu pour que le patient récupère pleinement la mobilité de son genou : la cicatrisation, le respect des consignes de rééducation mais surtout la patience dont il doit faire preuve.

Les complications de la ligamentoplastie sont rares. Elles peuvent être de l’ordre des hématomes qui se résorbent tous seuls, à la phlébite qui peut survenir en dépit du port de bas de contention. Pour limiter la phlébite, qui est la formation d’un caillot de sang, un traitement anticoagulant est prescrit au patient en complément des bas de contention. De façon plus rare, peuvent survenir des raideurs articulaires, une récidive de rupture, ou une infection de la cicatrice. Cette infection se traduit par de la fièvre, des frissons et un écoulement au niveau de la cicatrice, et nécessite une nouvelle intervention chirurgicale afin de nettoyer la plaie.

L’opération du ligament croisé postérieur doit permettre un déblocage de l’articulation et la disparition des douleurs engendrées par les raideurs. De même, le patient peut s’attendre à la disparition des sensations d’instabilité et à la récupération de ses facultés motrices. Bien qu’une nouvelle rupture puisse survenir, le patient peut espérer de cette opération une récupération de sa force musculaire et globalement, 90% des patients opérés du ligament croisé postérieur retrouve une stabilité du genou et des fonctions motrices et musculaires satisfaisantes. Le risque au long cours est l’apparition d’arthrose.